Registrační formulář projektu PARMA

Vítáme Vás na registrační stránce projektu PARMA (PAin Relief MAnagemet). Vyplňte prosím registrační údaje v příslušných rámečcích. Políčka označená hvězdičkou (*) jsou povinná a bez nich není registrace možná. Pokud nedáte souhlas s použitím elektronického kontaktu, nebude technicky možné Vás pravidelně informovat o novinkách a změnách v projektu.

Specializace:*	onkologie algeziologie hematologie paliativní medicína jiná (specifikujte)

Osobní údaje:
Titul před jménem:
Jméno:*
Příjmení:*
Titul za jménem:

Adresa pracoviště:
Název:*
Ulice a č.p.:*
Obec:*
PSČ:*
IČZ (ident. číslo zařízení) nebo IČO:*

Adresa pro poštovní korespondenci (pokud je jiná než adresa pracoviště):
Ulice a č.p.:
Obec:
PSČ:

Ostatní údaje:
Kontaktní telefon:*
Kontaktní mobilní telefon:
Kontaktní e-mail:*

Jaký způsob vyplňování dotazníků preferujete?	elektronicky na WEBu protokoly v tištěné podobě

Poznámky a komentáře:

	*V souladu se zákonem č.101/2000 Sb. v platném znění tímto výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním a uchováním poskytnutých mých osobních údajů a zároveň uděluji souhlas k použití mého elektronického kontaktu ve smyslu zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, k zasílání materiálů partnerů OAKS Consulting s.r.o. souvisejících s přípravou a realizací projektu PARMA. Tyto údaje poskytuji společnosti OAKS Consulting s.r.o. výhradně za účelem využívání v rámci přípravy a realizace projektu PARMA.

	Uděluji souhlas k použití mého elektronického kontaktu ve smyslu zákona č. 480/2004 Sb. o některých službách informační společnosti k zasílání informačních a propagačních materiálů třetích stran (zdravotních pojišťoven, dodavatelů, pacientských organizací apod.).

	V případě dotazů nás prosím kontaktujte parma@oaks.cz. OAKS Consulting s.r.o., Nad Rybníkem 90, 190 12 Praha 9, IČO 288 97 803.

Registrační formulář projektu PARMA

Osobní údaje:

Adresa pracoviště:

Adresa pro poštovní korespondenci (pokud je jiná než adresa pracoviště):

Ostatní údaje: